SZAKVÉLEMÉNY

I. Igazolom, hogy

Neve:
Születési neve:
Anyja neve:
Születési hely, idő:
Lakóhely:
Tartózkodási hely:
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Fenti igazolást nevezett részére a rehabilitációs hatóságként eljáró

(szerv megnevezése)
számú határozata, szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye,
vagy a
megyei gyermek szakfőorvos
számú igazolása, vagy
fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény
szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott
keltű igazolás/zárójelentés, vagy a
megyei pedagógiai szakszolgálat
számú szakvéleménye alapján állítottam ki.

Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező