KÉRELEM

1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok

Személyes adatok

Neve:
Születési neve:
Anyja neve:
Születési hely, idő:
Lakóhelye:
Tartózkodási helye:
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:
Adóazonosító jele:
Állampolgársága:
Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata:
Telefonszám:

nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok;

ha rendszeres pénzellátásban részesül, annak havi összege:
Ft

végzem;

élek.

számlaszám:
számlát vezető pénzintézet neve:

2. Az ápolt személyre vonatkozó adatok

Személyes adatok

Neve:
Születési neve:
Anyja neve:
Születési hely, idő:
Lakóhelye:
Tartózkodási helye:
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:
Ha az ápolt személy cselekvőképtelen vagy cselekvőképességében teljesen korlátozott, a törvényes képviselő neve:
A törvényes képviselő lakcíme:

Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat

3. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Melléklet feltöltése.

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

1. A kérelmező személyes adatai

Neve:
Születési neve:
Születési hely, idő:
Anyja neve:
Családi állapota:
Lakóhely:
Tartózkodási hely:
A lakásban milyen minőségben lakik:

2. A háztartásban élők személyére és jövedelmére vonatkozó adatok

a) A háztartásban élők adatai (háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége)

Név (születési név):
Születési hely, idelye:
Anyja neve:
Társadalombiztosítási Azonosító Jel:

b) Jövedelmi adatok

Kérelmező:

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

A háztartásban élők

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

A család összes nettó jövedelme:
Ft
A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege):
Ft

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

VAGYONNYILATKOZAT

A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona

A. Ingatlanok

város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:
Ft

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:
Ft

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
megnevezése:

(pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs)

címe:
város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:
Ft

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

tulajdoni hányad:
út/utca
hsz.
(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
megnevezése:

(zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):

címe:
város/község
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:
Ft

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

B. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű:

típus
rendszám
gyártás éve:
* Becsült forgalmi érték:
Ft
rendszám
(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog.)
típus
gyártás éve:
* Becsült forgalmi érték:
Ft
(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog.)

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Nyilatkozatok

Fizetési számla

Fizetési számla

3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.

 

4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Megjegyzés:

A vagyoni helyzet vizsgálatakor nem kell figyelembe venni az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékeként a fizetési számlára befizetett összeget.

Ha a kérelmező vagy a háztartásának tagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező