KÉRELEM

I. A kérelmező személyes adatai:

név:
születési név:
születési hely, idő:
anyja neve:
lakcím:

II. A városi szennyvízhálózathoz csatlakoztatni kívánt ingatlan (lakás)

- címe:
- helyrajzi száma:

    1. Nyilatkozat:
Kijelentem, hogy a II. pontban megjelölt ingatlan (lakás) tulajdonosa vagyok, valamint, hogy a lakáshoz tartozó házi szennyvízhálózat kiépítésére támogatást még senki nem igényelt.
    2. Nyilatkozat:
Kijelentem, hogy a II. pontban megjelölt ingatlan rendelkezik a szennyvízhálózathoz való csatlakozási lehetőséggel (azaz a megjelölt ingatlan határáig kiépült már a városi szennyvízhálózat), de a lakás közvetlenül még nem csatlakozik a városi szennyvízhálózathoz.
    3. Nyilatkozat:
Kijelentem, hogy a II. pontban megjelölt ingatlanon

A b) pont megjelölése esetén az ingatlanon elhelyezkedő lakások száma:

A b) pont megjelölése esetén alaprajzi vázrajz és az egyes lakásokban lakó személyek pontos megjelölése szükséges./

A háztartás tagjai és havi nettó jövedelmük:

Kérelmező:

jövedelem jogcíme*:
Havi nettó jövedelem:
Ft

A háztartás további tagjai:

Rokoni kapcsolat:
jövedelem jogcíme*:
Havi nettó jövedelem:
Ft

* jövedelem jogcíme pl.:munkabér, öregségi nyugdíj, özvegyi nyugdíj, rokkantsági nyugdíj, rendszeres szociális segély, rendszeres szociális járadék, stb.

Kérelem:

Szociális rászorultság alapján kérem a házi szennyvízhálózat kiépítésének támogatására való jogosultságom megállapítását.

   4. Nyilatkozat:
Hozzájárulok, hogy e kérelemben feltüntetett alapvető személyi és lakcím adatokat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXIII. törvényben előírtaknak megfelelően kezeljék.

   5. Nyilatkozat:
Kijelentem, hogy nekem, valamint a velem közös háztartásban élőknek vagyona nincs.

   6. Nyilatkozat:
A vonatkozó jogszabályi rendelkezéseket ismerem, a kérelem-nyomtatványhoz mellékelt tájékoztató tartalmát megismertem, a kérelmemben szereplő nyilatkozataimat büntetőjogi felelősségem tudatában tettem.

Csatolandó mellékletek: a kérelmező és vele egy háztartásban élő valamennyi személy hiteles jövedelemigazolása (rendszeres jövedelemnél az utolsó hónap jövedelméről, nem rendszeres jövedelem esetén az utolsó 12 hónap egy havi átlagjövedelméről), nyugdíjas kérelmező esetén ezeken felül a nyugdíjas igazolvány másolata, egyedül élő kérelmező esetén az erről szóló nyilatkozat.

Melléklet feltöltése.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező