KÉRELEM

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Neve:
Születési neve:
Anyja neve:
Születés helye, ideje:

Családi állapota:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:
Állampolgársága:
Telefonszám:

1.3. Kérelmezővel közös háztartásban élők száma:

1.4. Kérelmező háztartásában* élők személyi adatai:

A) Név:
Születési név:
B) Születés helye, ideje:
C) Anyja neve:
D) Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

* háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége

2. Lakásviszony

egyéb megnevezése:

3. Jövedelmi adatok (A kérelmező és a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme Ft-ban)

Kérelmező:

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

8. Mindösszesen
Ft
9. Egy főre eső jövedelem:
Ft

4. Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadás, amelyhez a támogatást igénylem:

lakossági folyószámla számlaszám:
a folyószámlát vezető pénzintézet neve:

élek.

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gya-korló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Melléklet feltöltése.

VAGYONNYILATKOZAT

I. A kérelmező személyes adatai

Neve:
Születési neve:
Anyja neve:
Születési hely, idő:
Lakóhely:
Tartózkodási hely:
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

II. A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

A. Ingatlanok

város/község
út/utca
hsz.
Becsült forgalmi érték:
Ft

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

tulajdoni hányad:
alapterülete:
m2
a szerzés ideje:
év
(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
város/község
út/utca
hsz.
Becsült forgalmi érték:
Ft

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

alapterülete:
m2
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
város/község
út/utca
hsz.
Becsült forgalmi érték:
Ft

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

alapterülete:
m2
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:
város/község
út/utca
hsz.
Becsült forgalmi érték:
Ft

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

alapterülete:
m2
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

B. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű:

a) személygépkocsi:
típus
rendszám
Becsült forgalmi érték:
Ft

Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog.)
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
típus
rendszám
Becsült forgalmi érték:
Ft

Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog.)

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Nyilatkozatok

Fizetési számla

Fizetési számla

3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.

 

4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Megjegyzés:

A vagyoni helyzet vizsgálatakor nem kell figyelembe venni az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékeként a fizetési számlára befizetett összeget.

Ha a kérelmező vagy a háztartásának tagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező