KÉRELEM települési támogatás rendszeres gyógyszerkiadás viseléséhez, vagy gyógyászati segédeszközök, ápolási termékek költségeihez

Tájékoztatjuk Ügyfeleinket, hogy az önkormányzati adóügyekben tett meghatalmazások csak az adóügyekben érvényesek és hatályosak. Amennyiben nem adóügyet kíván intézni, kérjük, hogy a „Ügyek” => „Cégképviselet” menüpontban válassza a „Saját nevemben járok el” nevű opciót, különben a „Küldés” gomb nem lesz aktív és nem tudja benyújtani az űrlapot.

Az űrlap jelenlegi verziószáma: 115 Utoljára módosítva: 2024.10.01. 15:12:22

Az űrlap beküldéséhez kérjük jelentkezzen be!

KÉRELEM

1. A kérelmező személyes adatai

Neve:
Születési neve:
Születési hely, idő:
Anyja neve:
Családi állapota:
Lakóhely:
Tartózkodási hely:
Telefonszám:
TAJ száma:

2. A háztartásban élők személyére és jövedelmére vonatkozó adatok

a) A háztartásban élők adatai (háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége)

Név (születési név):
Születési hely, idő:
Anyja neve:
Társadalombiztosítási Azonosító Jel:

b) Jövedelmi adatok

Kérelmező:

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

A háztartásban élők

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

8. Mindösszesen:
Ft
9. Egy főre eső jövedelem:
Ft

számlaszám:
folyószámlát vezető pénzintézet neve:

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Melléklet feltöltése

Kelt:

A kérelemhez csatolandó dokumentumok:

- A  kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelemigazolás:

   - munkabérből származó jövedelem esetén munkáltatói igazolás,

   - munkanélküli ellátás és ellátatlan munkanélküli esetén az illetékes járási hivatal által kiállított igazolás,

   - nyugdíj, nyugdíjszerű ellátások esetén  a nyugdíjfolyósító szerv tárgyévi nyugdíjközlő értesítés és a kérelem benyújtását megelőző havi nyugdíjszelvény vagy folyószámla

     kivonat

- a háziorvos által kiállított igazolás a havi rendszeres gyógyszerszükségletről, vagy a gyógyászati segédeszköz, ápolási termék használatának szükségességéről

- a gyógyszertár igazolását a háziorvos által igazoltak térítési díjáról

 

Adatkezelési tájékoztató:

VAGYONNYILATKOZAT

A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):

címe:
város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:*
Ft

*Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):

címe:
város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:*
Ft

*Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):

címe:
város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:*
Ft

*Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):

megnevezése:
címe:
város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:*
Ft

*Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

B. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű:

a) személygépkocsi:
típus
rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:
Becsült forgalmi érték:**
Ft

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog.)

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
típus
rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:
Becsült forgalmi érték:**
Ft

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog.)

Melléklet feltöltése.

Nyilatkozatok

Fizetési számla

Fizetési számla

3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.

 

4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt:

Megjegyzés:

A vagyoni helyzet vizsgálatakor nem kell figyelembe venni az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékeként a fizetési számlára befizetett összeget.

Ha a kérelmező vagy a háztartásának tagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező

© Kecskemét MJV 2018. | Adatkezelési tájékoztató