KÉRELEM
1. Személyi adatok
1.1 A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgár esetén):
1.3. Kérelmezővel közös háztartásban élők száma:
1.4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: (háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége)
2. A lakásban tartózkodás jogcíme:
3. A hátralék jogcíme és összege, amelynek kezelését kéri:
4. Az adósságom támogatáson felül maradó részének megfizetését önerőként az alábbiak szerint vállalom:
5. Bármely közüzemi szolgáltató által ingyenesen rendelkezésre bocsájtható előrefizetős mérőóra felszerelését vállalom.
6. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban, Kérelmező:
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Adatkezelési tájékoztató:
VAGYONNYILATKOZAT
I. A kérelmező személyes adatai
II. A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
Kérjük válasszon!
Van
Nincs
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
Kérjük válasszon!
Van
Nincs
II. A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):
Kérjük válasszon!
Van
Nincs
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
Kérjük válasszon!
Van
Nincs
II. A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona
a) személygépkocsi:
Kérjük válasszon!
Van
Nincs
A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
Kérjük válasszon!
Van
Nincs
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
Kérjük válasszon!
Van
Nincs
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Megjegyzés:
A vagyoni helyzet vizsgálatakor nem kell figyelembe venni az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékeként a fizetési számlára befizetett összeget.
Ha a kérelmező vagy a háztartásának tagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
