KÉRELEM

1. Személyi adatok

1.1 A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Neve:
Születési neve:
Anyja neve:
Születési helye:
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:
Állampolgársága:
Telefonszám (nem kötelező megadni):

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgár esetén):

1.3. Kérelmezővel közös háztartásban élők száma:

fő.

1.4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: (háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége)

Név Születési név:
Születési hely:
Anyja neve:
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

2. A lakásban tartózkodás jogcíme:

3. A hátralék jogcíme és összege, amelynek kezelését kéri:

Hátralék összege:
Hátralék jogcíme:

4. Az adósságom támogatáson felül maradó részének megfizetését önerőként az alábbiak szerint vállalom:

5. Bármely közüzemi szolgáltató által ingyenesen rendelkezésre bocsájtható előrefizetős mérőóra felszerelését vállalom.

6. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban, Kérelmező:

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

8. Mindösszesen:
Ft
9. Egy főre eső jövedelem:
Ft

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. 

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Melléklet feltöltése

Feltölthető formátumok: jpg, png, gif, doc, xls, pdf, txt, rtf.

VAGYONNYILATKOZAT

I. A kérelmező személyes adatai

Neve:
Születési neve:
Anyja neve:
Születési hely:
Lakóhely:
Tartózkodási hely:
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

II. A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona

A. Ingatlanok

város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:*
Ft
(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:*
Ft
(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

II. A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona

megnevezése
város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:*
Ft
(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
megnevezése:
város/község
út/utca
hsz.
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
a szerzés ideje:
év
Becsült forgalmi érték:*
Ft
(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

II. A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona

B. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű

típus
rendszám
a szerzés ideje:
év
a gyártás éve:
Becsült forgalmi érték:*
Ft
(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog.)
típus
rendszám
a szerzés ideje:
év
a gyártás éve:
Becsült forgalmi érték:*
Ft
(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog.)

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Nyilatkozatok

Fizetési számla

Fizetési számla

3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.

 

4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Megjegyzés:

A vagyoni helyzet vizsgálatakor nem kell figyelembe venni az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékeként a fizetési számlára befizetett összeget.

Ha a kérelmező vagy a háztartásának tagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező