KÉRELEM

Kérelmező adatai:

Név:
Születési név:
Szül. hely:
Anyja neve:
Állampolgárság:
Lakóhely:
Tartózkodási hely:
Családi állapot:
Jövedelem:
Ft/hó
TAJ szám:
Telefonszám:

Házastárs / élettárs adatai:

Név:
Születési név:
Szül. hely:
Anyja neve:
Állampolgárság:
Lakóhely:
Tartózkodási hely:
Családi állapot:
Jövedelem:
Ft/hó
TAJ szám:
Telefonszám:

Közös háztartásban élő közeli hozzátartozó / a) a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, 25 évesnél fiatalab, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek; b) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt; c) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint az a) vagy b) pontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér./   adatainak felsorolása: 

 

Közös háztartásban élő közeli hozzátartozó adatainak felsorolása:

Név:
Szül. hely:
TAJ szám:
Rokoni kapcsolat:
Jövedelem Ft/hó (családi pótlék, gyt., árvaellátás):
Ft/hó

számlaszám:
a folyószámlát vezető pénzintézet neve:

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Melléklet feltöltése.

Mellékletek: 

Kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelemigazolás

-  munkabérből származó jövedelem esetén munkáltatói igazolás

-  munkanélküli ellátás és ellátatlan munkanélküli esetén az illetékes járási hivatal által kiállított igazolás,

-  gyermekek részére bármilyen jogcímen folyósított ellátásról szóló igazolás (pl. árvaellátás, gyermektartásdíj, ösztöndíj stb.)

- nyugdíj, nyugdíjszerű ellátások esetén a nyugdíjfolyósító szerv tárgyévi nyugdíjközlő értesítése és a kérelem benyújtását megelőző havi nyugdíjszelvény.

A kérelem indoka függvényében az alábbi mellékletek becsatolása szükséges:

-    a kérelmező gyógyszerköltségéről a háziorvos vagy a gyógyszertár igazolása,

-        kórházi zárójelentés,

-        a hajléktalanság tényéről hajléktalan személyeket ellátó intézmény igazolása,

-        egészségügyi szolgáltató igazolása az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéről,

- büntetés-végrehajtási intézet igazolása az intézet elhagyásáról, 

-    a fűtés költségeiről távfűtési, illetve gázfűtés esetén a fűtési szolgáltató, egyéb esetben tüzelőanyag-forgalmazó által kiállított igazolás vagy számla,

-        születési anyakönyvi kivonat másolat,

-        eredeti iskolalátogatási igazolás,

-        óvoda által kiadott eredeti igazolás,

-        temetési számla másolati példánya.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező