Kérelem

Az illeték mértéke

-    kártalanítási igény kizárására vonatkozó és egyéb kérelem esetén 10.000,- Ft

-    hiteles másolat esetén A4-es oldalanként 100,- Ft

Az eljárási illeték Kecskemét Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala OTP Bank Zrt-nél vezetett 11732002-15724540 számú fizetési számlájára fizethető meg.

1. A kérelmező (és meghatalmazottjának/képviselőjének) neve (megnevezése) és címe (székhelye):

a)
b)
c)

2. A kérelmező (és meghatalmazottja/képviselője) elektronikus levélcíme, fax száma, telefonos elérhetősége:

a)
b)
c)

3. Az érintett ingatlan címe, helyrajzi száma:

a)
(település),
(utcanév/térségnév),
(házszám),
(em/ajtó)
b) hrsz:

4. A kérelem fajtája*

5. A kérelem tárgya és annak rövid, pontos leírása:

5.a) A kérelemmel érintett építmények / önálló rendeltetési egységek száma és rendeltetése (szükség szerint):

6. A kérelem tárgyával összefüggésben korábban keletkezett hatósági döntések megnevezése, száma és kelte:

megnevezése:
száma:

7. Mellékletek (kérjük, jelölje meg azokat a mellékleteket, amelyeket feltölti)

Melléklet feltöltése

A feltöltési méret maximum 5 MB dokumentumonként (jpg, png, gif, doc, xls, pdf, txt, rtf).

Kérelem

Alulírott
kérelmező(k)

a 3. pontban megjelölt ingatlanon az 4.-5. pontokban közölteknek megfelelően kérelmet terjesztünk elő.

 

,
A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező