BEJELENTÉS

1. Az engedély címzettje (a létesítésre jogosult személy/szervezet):

2. Az engedély kedvezményezettje (aki érdekében történik az igénybevétel):

3. Az előzetes közútkezelői hozzájárulás

Ügyiratszáma:
Ügyintézője:

4. Az igénybevétel helye:

5. Az igénybevétel célja: (Jelölje meg a megfelelőt!)

6. Az igénybevétel tervezett

7. Az engedélyben foglalt feltételek betartásáért felelős vezető

Neve:
Munkáltatója/beosztása:
Mobil telefonszáma:

8. A megvalósuló létesítmény

üzemeltetője:
annak címe:
tulajdonosa:
annak címe:

A KÉRELEM BENYÚJTÁSA A MUNKÁK MEGKEZDÉSÉRE NEM JOGOSÍT!

Csatolandók az alábbiak szerint sorszámozandó mellékletek:

3.) Legalább két, egymásra merőleges irányból készült fotó a kiinduló állapotról.

A kérelem benyújtásához az útügyi igazgatásról szóló 26/2021. (VI. 28.) ITM számú rendelet rendelkezései irányadóak.

A munka végzése során az építés alatti forgalomkorlátozás jelzéseinek elhelyezésénél és a közúti jelzőőrök alkalmazásánál hatályos útügyi műszaki előírásban                            (e-UT04.05.14:2020) foglaltakat, továbbá az utak forgalomszabályozásáról és a közúti jelzések elhelyezéséről szóló 20/1984.(XII. 21.) KM rendelet vonatkozó előírásait be kell tartani.

FIGYELEM! Pontatlanul, vagy hiányosan kitöltött adatlap benyújtása és a szükséges mellékletek hiánya esetén a kérelem elbírálása a rendelkezésre álló adatok alapján történik, ami annak elutasítását eredményezheti!

Adatkezelési tájékoztató:

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező