BEJELENTÉS

1. Az engedély címzettje (a létesítésre jogosult személy/szervezet)

2. Az engedély kedvezményezettje (aki érdekében történik az igénybevétel)

3. Az igénybevétel helye:

4. Az igénybevétel célja: (Jelölje meg a megfelelőt!)

5. Az igénybevétel tervezett

6. Az engedélyben foglalt feltételek betartásáért felelős vezető

Neve:
Munkáltatója/beosztása:
Mobil telefonszáma:

7. A megvalósuló létesítmény

üzemeltetője:
annak címe:
tulajdonosa:
annak címe:

A KÉRELEM BENYÚJTÁSA A MUNKÁK MEGKEZDÉSÉRE NEM JOGOSÍT!

Csatolandók az alábbiak szerint sorszámozandó mellékletek:

4.) Legalább két, egymásra merőleges irányból készült fotó a kiinduló állapotról.

A kérelem benyújtásához a közutak igazgatásáról szóló 19/1994. (V.31.) KHVM számú rendelet rendelkezései irányadóak.

Az ideiglenes forgalomszabályozás tervezéséhez a közutakon végzett munkák elkorlátozási és forgalombiztonsági követelményeiről szóló 3/2001. (I.31.) KöViM számú rendelet előírásait kell betartani.

FIGYELEM! Pontatlanul, vagy hiányosan kitöltött adatlap benyújtása és a szükséges mellékletek hiánya esetén a kérelem elbírálása a rendelkezésre álló adatok alapján történik, ami annak elutasítását eredményezheti!

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező