BEJELENTÉS
1. A káresemény bekövetkezésének dátuma:
2. A káresemény pontos helye:
3. A bekövetkezett káresemény részletes leírása:
4. A járművön keletkezett kár részletese leírása:
7. A megjelölt látási viszonyok mellett a gépjárművezető az úthibát
8. A gépjármű sebessége a káresemény bekövetkeztekor:
Kérjük a helyszín vázlatrajzát feltölteni.
10. A gépjármű tulajdonosa:
.
.
Jogi személy: gazdasági társaság (rt., bt., kft., kkt), szövetkezet, egyesülés, egyesület, alapítvány
12. Amennyiben személyi sérülés történt:
13. A sérülés leírása, mértéke, a sérült személy(ek) kárigénye:
14. Helyszíni hatósági intézkedés leírása:
15. Tanú(k) nyilatkozatát a bejelentéshez
16. A károsult ÁFA visszaigénylésre:
17. A kár más biztosítás alapján
18. Más biztosítás alapján kártérítés
Biztosítottal szemben fennálló (forintban meghatározott, számlákkal alátámasztott) kárigényem tételes megjelölése:
Biztosított megkereséseire vonatkozó preferált kapcsolattartási forma:
A kapcsolati adatok megadása nem kötelező.
Nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény 6:473.§ (1) bekezdése alapján károsultként nem érvényesíthetem kárigényemet közvetlenül a Biztosítóval szemben, kizárólag Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzatán (továbbiakban: Biztosított) keresztül.
A tájékoztatást, mely szerint a jármű csak a biztosító kárszakértőjének szemléjét követően javítható, megértettem. Tudomásul vettem továbbá, hogy a lecserélt gumi-, illetve kerékabroncsot az eljárás lezárásáig köteles vagyok megőrizni.
A tájékoztatást, mely szerint a Biztosítónak csak a kártérítési igény elbírálásához szükséges valamennyi bizonyíték birtokában áll rendelkezésére a kárigény érdemi elbírálása, tudomásul vettem, és egyben vállalom, hogy az ehhez szükséges rendelkezésemre álló dokumentumokat haladéktalanul átadom Biztosított részére, hogy azokat Biztosító felé továbbítsa.
ADATVÉDELMI ÉS ADATKEZELÉSI NYILATKOZATOK
(természetes személy károsult esetén)
Hozzájárulok, hogy Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata (a továbbiakban: Adatkezelő) a kárbejelentő lapon fent megadott személyes adataimat a kárigényem érvényesítése céljából az Európai Parlament és a Tanács a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről szóló 2016/679 Rendelete és az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény előírásai alapján a szükséges ideig és mértékben kezelje és azokat a vele felelősségbiztosítási szerződésben álló Biztosító (Allianz Hungária Zrt.) felé a kárrendezési eljárás sikeres lefolytatásához továbbítsa.
Tudomásul veszem, hogy:
a) az adatkezelés jogalapja a hozzájárulásom, amelyet megadnom nem kötelező és amelyet egyszerű írásbeli nyilatkozattal bármikor visszavonhatok, de annak elmaradása esetén a kárrendezés lefolytatása megfelelő módon nem lehetséges.
b) a hozzájárulás visszavonása nem érinti a hozzájáruláson alapuló, a visszavonás előtti adatkezelés jogszerűségét
c) az adatkezelés során az Adatkezelő automatizált döntéshozatalt, profilalkotást nem alkalmaz
d) Az adatokat az iratkezelésre vonatkozó szabályok szerinti ideig illetve azt megelőzően – más jogalap hiányában - hozzájárulásom visszavonásáig kezelik.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent közölt adatok, illetve az általam tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek, melyet kézjegyemmel hitelesítek.
