BEJELENTÉS
1. A káresemény bekövetkezésének dátuma:
2. A káresemény pontos helye:
Kérjük a helyszín vázlatrajzát feltölteni.
7. A gépjármű vezetője az úthibát
8. A gépjármű sebessége a káresemény bekövetkeztekor:
9. A bekövetkezett káresemény részletes leírása:
10. A járművön keletkezett sérülések leírása:
11. Történt-e a helyszínen hatósági intézkedés, vagy tanú(k) neve, lakcíme:
12. A kárigény elfogadása esetén a kártérítési összeget az alábbi számlára kérem utalni:
Kijelentem, hogy a káreseménnyel kapcsolatban közölt adataimat, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezései szempontjából érintett személyes adataimnak a kárrendezés érdekében az érdekeltek részére történő átadásához hozzájárulok.
A tájékoztatást megértettem, hogy a jármű csak a biztosító kárszakértőjének szemléjét követően javítható. A lecserélt gumi- és kerékabroncsot az eljárás lezárásáig meg kell őrizni.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent leírtak megfelelnek a valóságnak, és azt kézjegyemmel hitelesítem.
