KÁRBEJELENTŐ LAP GÉPJÁRMŰ KÁR BEJELENTÉSÉRE

Tájékoztatjuk Ügyfeleinket, hogy az önkormányzati adóügyekben tett meghatalmazások csak az adóügyekben érvényesek és hatályosak. Amennyiben nem adóügyet kíván intézni, kérjük, hogy a „Ügyek” => „Cégképviselet” menüpontban válassza a „Saját nevemben járok el” nevű opciót, különben a „Küldés” gomb nem lesz aktív és nem tudja benyújtani az űrlapot.

Az űrlap jelenlegi verziószáma: 55 Utoljára módosítva: 2021.08.02. 14:41:39

Az űrlap beküldéséhez kérjük jelentkezzen be!

BEJELENTÉS

1. A káresemény bekövetkezésének dátuma:

ideje:
óra
perc

2. A káresemény pontos helye:

(város)
(út, utca, tér, krt.)
házszám

3. A bekövetkezett káresemény részletes leírása:

4. A járművön keletkezett kár részletese leírása:

5. Útviszonyok:

6. Látási viszonyok:

7. A megjelölt látási viszonyok mellett a gépjárművezető az úthibát

8. A gépjármű sebessége a káresemény bekövetkeztekor:

km/h

Kérjük a helyszín vázlatrajzát feltölteni.

9. Gépjármű adatai:

Gyártmány, típus, évjárat:
Forgalmi rendszám (AAA000):
Forgalmi engedély száma:
Kötelező felelősségbiztosítás kötvényszáma:
Kötelező felelősségbiztosítás biztosító társaság neve:
CASCO (amennyiben érvényes szerződéssel rendelkezik) kötvényszáma:
CASCO biztosító társaság neve:

10. A gépjármű tulajdonosa:

 .

 .

Jogi személy: gazdasági társaság (rt., bt., kft., kkt), szövetkezet, egyesülés, egyesület, alapítvány

Név:
Születési név:
Anyja neve:
Születési hely, idő:
Lakóhely/székhely:
Levelezési cím:
Jogi személy esetén képviseletre jogosult személy

11. Személyi sérülés

12. Amennyiben személyi sérülés történt:

a. családi és utóneve:
b. születési családi és utóneve:
c. születési helye, ideje:
d. anyja születési családi és utóneve:

13. A sérülés leírása, mértéke, a sérült személy(ek) kárigénye:

14. Helyszíni hatósági intézkedés leírása:

15. Tanú(k) nyilatkozatát a bejelentéshez

16. A károsult ÁFA visszaigénylésre:

17. A kár más biztosítás alapján

18. Más biztosítás alapján kártérítés

Számlatulajdonos neve
A számlát vezető bank neve:
Folyószámla száma:

Biztosított megkereséseire vonatkozó preferált kapcsolattartási forma:

E-mail cím:
Telefonszám:

A kapcsolati adatok megadása nem kötelező.

Nyilatkozatok:

Tudomásul veszem, hogy a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény 6:473.§ (1) bekezdése alapján károsultként nem érvényesíthetem kárigényemet közvetlenül a Biztosítóval szemben, kizárólag Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzatán (továbbiakban: Biztosított) keresztül.

 

A tájékoztatást, mely szerint a jármű csak a biztosító kárszakértőjének szemléjét követően javítható, megértettem. Tudomásul vettem továbbá, hogy a lecserélt gumi-, illetve kerékabroncsot az eljárás lezárásáig köteles vagyok megőrizni.

 

A tájékoztatást, mely szerint a Biztosítónak csak a kártérítési igény elbírálásához szükséges valamennyi bizonyíték birtokában áll rendelkezésére a kárigény érdemi elbírálása, tudomásul vettem, és egyben vállalom, hogy az ehhez szükséges rendelkezésemre álló dokumentumokat haladéktalanul átadom Biztosított részére, hogy azokat Biztosító felé továbbítsa.

 

ADATVÉDELMI ÉS ADATKEZELÉSI NYILATKOZATOK

 

(természetes személy károsult esetén)  

Hozzájárulok, hogy Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata (a továbbiakban: Adatkezelő) a kárbejelentő lapon fent megadott személyes adataimat a kárigényem érvényesítése céljából az Európai Parlament és a Tanács a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről szóló 2016/679 Rendelete és az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény előírásai alapján a szükséges ideig és mértékben kezelje és azokat a vele felelősségbiztosítási szerződésben álló Biztosító (Allianz Hungária Zrt.) felé a kárrendezési eljárás sikeres lefolytatásához továbbítsa. 

Tudomásul veszem, hogy:

a) az adatkezelés jogalapja a hozzájárulásom, amelyet megadnom nem kötelező és amelyet egyszerű írásbeli nyilatkozattal bármikor visszavonhatok, de annak elmaradása esetén a kárrendezés lefolytatása megfelelő módon nem lehetséges.

b) a hozzájárulás visszavonása nem érinti a hozzájáruláson alapuló, a visszavonás előtti adatkezelés jogszerűségét

c) az adatkezelés során az Adatkezelő automatizált döntéshozatalt, profilalkotást nem alkalmaz

d) Az adatokat az iratkezelésre vonatkozó szabályok szerinti ideig illetve azt megelőzően – más jogalap hiányában - hozzájárulásom visszavonásáig kezelik.

A fentieket és az Adatkezelő Általános Adatkezelési Tájékoztatójában (https://kecskemet.hu/varoshaza/adatvedelem-1773) foglaltakat elolvastam és megértettem.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent közölt adatok, illetve az általam tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek, melyet kézjegyemmel hitelesítek.

Kelt:
A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező

© Kecskemét MJV 2018. | Adatkezelési tájékoztató