BEJELENTÉS

1. A káresemény bekövetkezésének dátuma:

ideje:

óra
perc

2. A káresemény pontos helye:

(város)
(út, utca, tér, krt.)
házszám

Kérjük a helyszín vázlatrajzát feltölteni.

3. Útviszonyok:

4. Látási viszonyok:

5. Értesítendő:

a.) Tulajdonos:

Név:
Szem ig. szám:
Lakcím:
Anyja neve:
Tel:
Gépjárművezetői jogosítvány száma:

b.) Üzembentartó:

Név:
Szem ig. szám:
Lakcím:
Anyja neve:
Tel:
Gépjárművezetői jogosítvány száma:

c.) Vezető:

Név:
Szem ig. szám:
Lakcím:
Anyja neve:
Tel:
Gépjárművezetői jogosítvány száma:

6. Gépjármű adatai:

Gyártmány, típus:
Forgalmi rendszám (AAA000):
Forgalmi engedély száma:
Kötelező biztosítás kötvényszáma:
Kötelező biztosítás Biztosító társaság neve:
CASCO kötvényszám (csak ha van érvényes szerződés):
CASCO Biztosító társaság neve:

7. A gépjármű vezetője az úthibát

8. A gépjármű sebessége a káresemény bekövetkeztekor:

km/h

9. A bekövetkezett káresemény részletes leírása:

10. A járművön keletkezett sérülések leírása:

11. Történt-e a helyszínen hatósági intézkedés, vagy tanú(k) neve, lakcíme:

12. A kárigény elfogadása esetén a kártérítési összeget az alábbi számlára kérem utalni:

Számlatulajdonos neve
Pénzintézet megnevezése:
Folyószámla száma:

Mellékletek:

sz.-ú javítási számla

Kijelentem, hogy a káreseménnyel kapcsolatban közölt adataimat, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezései szempontjából érintett személyes adataimnak a kárrendezés érdekében az érdekeltek részére történő átadásához hozzájárulok.

A tájékoztatást megértettem, hogy a jármű csak a biztosító kárszakértőjének szemléjét követően javítható. A lecserélt gumi- és kerékabroncsot az eljárás lezárásáig meg kell őrizni.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent leírtak megfelelnek a valóságnak, és azt kézjegyemmel hitelesítem.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező