Adatlap

Az illeték mértéke

-    5.000,- Ft

Az eljárási illeték Kecskemét Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala OTP Bank Zrt-nél vezetett 11732002-15724540 számú fizetési számlájára fizethető meg.

1. A kút létesítési engedélyének száma:

Engedély-szám:

2. A kút helye:

megye
IRSZ, település
utca, házszám
Hrsz.
X=
Y=
Z=

EOV koordináta*

3. Tulajdonos

neve:
állandó lakóhely:
személy ig. száma:

4. A kút távolsága:

utcafronttól:
m
lakóépülettől:
m
ásott kúttól:
m
szikkasztótól:
m
A(z)
hrsz-ú telektől:
m
A(z)
hrsz-ú telektől:
m
A(z)
hrsz-ú telektől:
m

5.

A kútból naponta maximum
m3 vagy idényben
-tól
-ig maximum
m3
vizet veszek ki
célú vízigényem kielégítése céljából.
A kút üzemeltetése során
m3 szennyvíz keletkezik.

6.

A kútfejet
m alapterületű,
m mélységű, terepszinttől
m-re kiálló kútakna veszi körül, a csőkiállás az akna talpától
m.

7.

A víz kitermelése

m hosszú,
mm átmérőjű** vezetéken jut el
amely
került elhelyezésre.

8. A kút műszaki és hidraulikai adatai:

talpmélység (m):
csőperem szintje a terepszinthez képest (m):
csövezés anyaga (PVC, acél)
átmérője (mm/mm)
rakathossz (m-m)
szűrőzött szakasz mélységköze (m-m)
átmérője (mm/mm)
kialakítása, típusa
nyitott szakasz mélységköze (m-m)
átmérője (mm/mm)
nyugalmi vízszint (csőperemtől):
m
üzemi vízszint (csőperemtől):
m,
liter/perc termelés mellett
maximális vízhozam
liter/perc
állandó üzemben kitermelhető vízmennyiség:
liter/perc
méteren kifolyó vízmennyiség:
liter/perc

9.

A kutat
(név)
nyilvántartási számú*** vízkútfúrási jogosultsággal rendelkező kútfúró készítette
év
hónapban.

A dokumentum hiteles másolatát csatolni szükséges

A feltöltendő dokumentum (jpg, png, gif, doc, xls, pdf, txt, rtf) max. mérete 5MB lehet.

A közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kivitelező:
Tulajdonos:
A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező