KÉRELEM

1. Kérelmező:

neve:
címe:
adószáma:

2. A létesítéssel érintett közút

megnevezése:
helyrajzi száma:

3. Az ingatlan (melynek megközelítését a létesítendő kapubehajtó / útcsatlakozás biztosítja

címe:
utca,
házszám (lakott terület esetén)
helyrajzi száma:
tulajdonosának neve:
címe:
adószáma:

4. A csatlakozás várható forgalomnagysága (Egységjármű/nap):

5. A kapubehajtó / útcsatlakozás műszaki kialakításának leírása

6. A leendő/meglévő burkolt felületről a csapadékvíz elvezetésének (elszikkasztásának) meglévő és tervezett megoldása:

7. A kivitelezés

8. A kezelői hozzájárulásban foglalt feltételek betartásáért felelős személy (felelős építésvezető)

neve:
címe:
telefonszáma:

Kötelezően benyújtandó mellékletek:

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező