Adatlap

Az illeték mértéke

-    5.000,- Ft

Az eljárási illeték Kecskemét Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala OTP Bank Zrt-nél vezetett 11732002-15724540 számú fizetési számlájára fizethető meg.

1. A kút helye:

megye
IRSZ, település
utca, házszám
Hrsz.
X=
Y=
Z=

EOV koordináta

2. Tulajdonos:

neve:
állandó lakóhely:
személy ig. száma:

3. Kútadatok:

talpmélység (m):
nyugalmi vízszint (terepszinttől) (m):
fúrt átmérő:
(m-m)
(mm)
iránycső anyaga (PVC, acél)
átmérője (mm/mm)
rakathossz (m-m)
csövezet anyaga (PVC, acél)
átmérője (mm/mm)
rakathossz (m-m)
szűrőzött szakasz mélységköze (m-m)
átmérője (mm/mm)
rakathossz (m-m)

4. Vízkitermelés:

kitermelni tervezett hozam (m3/nap)
szivattyú vagy termelőcső beépítési mélysége (m):

5. Kútfejakna

méretei (m):

6. Megjegyzés:

7. A kivitelező (kútfúró) adatai és nyilatkozata:

Alulírott
(név)
(személyi igazolvány száma) a
nyilvántartási számú vízkútfúró végzettséggel rendelkezem.
A fúráshoz használt berendezés a
számú,
, mint bányafelügyeleti hatóság által kiadott Mélyfúrási Alkalmassági Bizonyítvánnyal vagy
EK megfelelőséggel rendelkezik, érvényessége:
év,
hónap.*

A közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A kút létesítéséhez szükséges berendezések, eszközök és alapanyagok rendelkezésemre állnak.

,

A dokumentumok hiteles másolatát csatolni szükséges.

A feltöltendő dokumentum (jpg, png, gif, doc, pdf, xls, txt, rtf) max. mérete 5 MB.

A feltöltendő dokumentum (jpg, png, gif, doc, pdf, xls, txt, rtf) max. mérete 5 MB.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező