KÉRELEM

Kérem, hogy részemre rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

I. Személyi adatok

Neve:
Születési neve:
Anyja neve:
Születés helye, ideje:

(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni.)

(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni.)

Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ):
Állampolgársága:

(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)

Telefonszám (nem kötelező megadni):
E-mail cím (nem kötelező megadni):
fő.

3. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő (egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező), az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók (gondozó család) adatai:

Neve és születési neve
Születési helye, ideje
Anyja neve
Állampolgársága
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)

3/A 2. Szülő házastársa/élettársa

Neve és születési neve
Születési helye, ideje
Anyja neve
Állampolgársága
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)

3/A 3. Kérelmező testvérei

Neve és születési neve
Születési helye, ideje
Anyja neve
Állampolgársága
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)

1. számú MEGJEGYZÉS

A 3/A pontokban az „Állampolgársága” mezőben a nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni azt is, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.

4. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság első alkalommal történő megállapítása esetén az intézményi gyermekétkeztetés biztosítása céljából az alábbi gyermek(ek) vonatkozásában kérem a véglegessé vált határozat egy példányának megküldését az ellátást biztosító intézmény részére:

Gyermek neve:

2. számú MEGJEGYZÉS

A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő bölcsődés, óvodás, 1-8. évfolyamon nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő, fogyatékos gyermek számára nappali ellátást nyújtó, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény hatálya alá tartozó intézményben elhelyezett 0-14 éves korú gyermek számára az étkeztetést térítésmentesen kell biztosítani. Továbbá a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő 1-8. évfolyamon felül nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő tanuló számára, amennyiben az intézményben étkezést is igénybe vesz, 50%-os térítési díj kedvezményt kell biztosítani [a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/B. § (1) bekezdés a) pont aa) alpontja, b) pont ba) alpontja, c) pontja és (2) bekezdés a) pontja].

II. Jövedelmi adatok

A kérelmező jövedelme

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

A család összes nettó jövedelme:
Ft
A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege):
Ft

3. számú MEGJEGYZÉS

A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozást segítő ellátás (GYES) igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását.

III. Vagyoni adatok (Ingatlanok)

város/község
út/utca
hsz.,
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
,
a szerzés ideje:
év.
Becsült forgalmi érték:
Ft.
város/község
út/utca
hsz.,
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
,
a szerzés ideje:
év.
Becsült forgalmi érték:
Ft.
város/község
út/utca
hsz.,
alapterülete:
m2,
tulajdoni hányad:
,
a szerzés ideje:
év.
Becsült forgalmi érték:
Ft.
Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:
,
város/község
tulajdoni hányad:
,
hsz.,
alapterülete:
m2,
a szerzés ideje:
év.
Becsült forgalmi érték:
Ft.

III. Vagyoni adatok (Egyéb vagyontárgyak)

típus:
,
rendszám:
,
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:
év.
Becsült forgalmi érték:
Ft.
típus:
,
rendszám:
(rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni),
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:
év.
Becsült forgalmi érték:
Ft.

4. számú MEGJEGYZÉS

Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.

Ingatlan becsült forgalmi értékeként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült forgalmi értékeként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

Egyéb nyilatkozatok

Melléklet feltöltése

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező