KÉRELEM

Kérem a részemre hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapítását.

1. NYILATKOZAT ISKOLAI VÉGZETTSÉGRŐL (A nyilatkozat megtétele önkéntes! Amennyiben a szülői felügyeleti jogot a gyermeket együtt nevelő mindkét szülő gyakorolja, mindkét szülőnek külön-külön nyilatkoznia kell!) A nyilatkozat mellékletként csatolható mindkét szülő részéről!

2. A NAGYKORÚVÁ VÁLT GYERMEK NEVELÉSI-OKTATÁSI INTÉZMÉNYÉRE, FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNYÉRE VONATKOZÓ ADATOK

Gyermek neve

A nevelési-oktatási, felsőoktatási intézmény teljes neve, ahol a tanuló, hallgató tanul

Az intézmény címe ( település, utca, házszám)

[Nem szükséges a táblázatot kitölteni, amennyiben adattartalma megegyezik a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt e kérelemmel egyidejűleg benyújtott A) lap I. „Személyi adatok” cím 4. pontjában foglalt táblázat adattartalmával. Ha a nevelési-oktatási intézménynek, felsőoktatási intézménynek telephelye is van, azt a nevet és címet kell megadni, ahova a tanuló, hallgató ténylegesen jár.]

3. EGYÉB NYILATKOZATOK

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező