Adatlap

Kérelmező adatai

Kérelmező az egyetemes szolgáltatóval (gázszolgáltatóval) szerződéses jogviszonyban álló lakossági fogyasztó (a gázszámlán: felhasználó)

Családi neve, utóneve(i):
Születési családi neve, utóneve(i):
Születési helye:
Születési ideje:
Anyja születési családi neve, utóneve(i):
Lakcíme:
Értesítési címe:
E-mail cím:
Telefonszám:

(nem kötelező, de az ügyintézés során a kapcsolattartást segíti)

A kérelmezett ingatlanra (felhasználási helyre) vonatkozó nyilatkozatok

Az ingatlan címe (a gázszámlán: felhasználási hely):

Alulírott büntetőjogi és kártérítési felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy

- a fent megjelölt ingatlan társasháznak, lakásszövetkezetnek nem minősül.

 

önálló lakás rendeltetési egység található.

_

* a megjelölt önálló lakás rendeltetési egységek mindegyike olyan huzamos tartózkodás céljára szolgáló önálló rendeltetési egység, amely az ingatlanban lévő többi rendeltetési egységtől elkülönülve tartalmaz

  • lakóhelyiséget/ket (lakószoba, étkező stb.), 

  • főzőhelyiséget (konyha, főzőfülke), 

  • egészségügyi helyiséget (fürdőszoba, mosdó,   zuhanyozó, WC), 

  • közlekedő helyiséget (előszoba, előtér, belépő, szélfogó, közlekedő, folyosó) és 

  • tároló helyiséget (kamra, gardrób, lomkamra, háztartási helyiség stb.)

és a kialakított helyiségek az önálló lakás rendeltetési egységben együttesen lehetővé teszik 

  a) a pihenést (az alvást) és az otthoni tevékenységek folytatását,

  b) a főzést, mosogatást és az étkezést,

  c) a tisztálkodást, a mosást, az illemhely-használatot,

  d) az életvitelhez szükséges anyagok és tárgyak tárolását tervezési program szerint (pl. élelmiszertárolás, hűtőszekrény elhelyezési lehetősége, mosás céljára szolgáló berendezés, ruhanemű, lakáskarbantartás eszközeinek, egyéb szerszámoknak és sporteszközöknek az elhelyezése).

A hatósági bizonyítványt az alábbiak szerint kérem kézbesíteni:

Kelt:

Adatkezelési tájékoztató:

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező