eKecskemét

KÉRELEM

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születés helye, ideje:

Lakóhely (település, utca, házszám, emelet, ajtó, ezek hiányában helyrajzi szám):

Tartózkodási hely (település, utca, házszám, emelet ajtó, ezek hiányában helyrajzi szám) ha nem azonos a lakóhellyel:

Családi állapota:

egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van)

házastársával / élettársával él együtt

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Állampolgársága:

Telefonszám (nem kötelező megadni):

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3. Kérelmezővel közös háztartásban élők száma:

fő

1.4. Kérelmező háztartásában* élők személyi adatai:

A) Név:

Születési név:

B) Születés helye, ideje:

C) Anyja neve:

D) Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

* háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége

3. Jövedelmi adatok (A kérelmező és a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme Ft-ban)

Kérelmező:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből:közfoglalkoztatásból származó

2.Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6. Egyéb jövedelem

7. Összes jövedelem

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből:közfoglalkoztatásból származó

2.Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6. Egyéb jövedelem

7. Összes jövedelem

8. Mindösszesen

9. Egy főre eső jövedelem:

A szociális alapszolgáltatás igénybevételéért fizetendő térítési díjhoz megállapított támogatást az alábbiak szerint kérem utalni:

lakossági folyószámla számlaszám:

a folyószámlát vezető pénzintézet neve:

* Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen

a lakóhelyemen

a tartózkodási helyemen

élek.

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Melléklet feltöltése (kötelező):

A kérelemhez csatolni kell:

Szociális alapszolgáltatás igénybevételéről megállapodás *

Feltölthető formátumok: jpg, png, gif, doc, xls, pdf, txt, rtf.

További mellékletek feltöltése:

Adatkezelési tájékoztató:

LETÖLTÉS

Aktuális majd

Kelt:

VAGYONNYILATKOZAT

I. A kérelmező személyes adatai

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, idő:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

II. A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat)

város/község

út/utca

hsz.

Becsült forgalmi érték:

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

tulajdoni hányad:

alapterülete:

a szerzés ideje:

év

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:

(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat)

város/község

út/utca

hsz.

Becsült forgalmi érték:

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

alapterülete:

tulajdoni hányad:

a szerzés ideje:

év

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:

(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat, zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.)

város/község

út/utca

hsz.

Becsült forgalmi érték:

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

alapterülete:

tulajdoni hányad:

a szerzés ideje:

év

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:

(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat)

Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:

város/község

út/utca

hsz.

Becsült forgalmi érték:

Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

alapterülete:

tulajdoni hányad:

a szerzés ideje:

év

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:

(pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).

B. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű:

Személygépkocsi

a) személygépkocsi:

típus

rendszám

A szerzés ideje

A gyártás éve

Becsült forgalmi érték:

Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:

(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog.)

A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:

Tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:

típus

rendszám

A szerzés ideje

A gyártás éve

Becsült forgalmi érték:

Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:

(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog.)

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Nyilatkozatok

1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy *

a) fizetési számlával nem rendelkezem vagy

b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő)

Fizetési számla

Pénzforgalmi szolgáltató neve:

fizetési számla száma:

fizetési számlán kezelt összeg:

2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem egy háztartásban élő személy *

a) fizetési számlával nem rendelkezik vagy

b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):

Fizetési számla

Pénzforgalmi szolgáltató neve:

fizetési számla száma:

fizetési számlán kezelt összeg:

3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.

4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt:

Megjegyzés:

A vagyoni helyzet vizsgálatakor nem kell figyelembe venni az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékeként a fizetési számlára befizetett összeget.

Ha a kérelmező vagy a háztartásának tagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

KÉRELEM szociális alapszolgáltatás igénybevételéért fizetendő térítési díjhoz nyújtott települési támogatás megállapítása iránt

KÉRELEM

1. Személyi adatok

1.4. Kérelmező háztartásában* élők személyi adatai:

3. Jövedelmi adatok (A kérelmező és a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme Ft-ban)

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

Melléklet feltöltése (kötelező):

További mellékletek feltöltése:

Adatkezelési tájékoztató:

VAGYONNYILATKOZAT

I. A kérelmező személyes adatai

II. A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona

A. Ingatlanok

B. Egyéb vagyontárgyak

Nyilatkozatok

Fizetési számla

Fizetési számla