NYILATKOZAT

7. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez

NYILATKOZAT
a Gyvt. 21/C. §-a szerinti szünidei gyermekétkeztetés igénybevételéhez

1. Név
születési név:
születési hely, idő:
szám alatti lakos, mint a
nevű gyermek
születési hely, idő:
anyja neve:

a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/C. §-a szerinti szünidei gyermekétkeztetés igénybevételét az alábbi időtartamban kérem:

Iskolai szünet, bölcsődei, mini bölcsődei, óvodai zárva tartás 

A szünidei gyermekétkeztetést a szünet, zárva tartás időtartamára eső 
a) őszi, téli, tavaszi szünet esetén valamennyi munkanapon kérem,
b) nyári szünet esetén az önkormányzat által meghatározott számú valamennyi munkanapon kérem

 Jelölje be, melyik szünetben kéri a szünidei gyermekétkeztetés biztosítását!
 A megfelelő válasz (Igen vagy Nem) kijelölendő.

A szünidei gyermekétkeztetést a szünet, zárva tartás időtartamára eső, alábbi munkanapokon kérem

(Kizárólag abban az esetben töltendő, amennyiben a jogosult az adott szünet, zárva tartás vonatkozásában az előző mezők valamelyikében nemmel nyilatkozott. Ez esetben azon munkanapok felsorolása szükséges, amelyek tekintetében - az adott szünidei gyermekétkeztetés időtartamán belül - a jogosult kéri az étkeztetés biztosítását.)

A következő egészségi állapotra tekintettel:

Gyermekenként külön nyilatkozatot kell kitölteni.

Melléklet feltöltése.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező